جمعه 14 اذر 1404
تاریخ ایجاد: سه شبه 8 مهر 1404  
فرم ثبت شکایت

بسمه تعالی

با سلام 

فرم ذیل جهت ثبت شکایات شما در سامانه الکترونیکی مدیریت بازرسی وپاسخگویی به شکایات  دانشکده علوم پزشکی سیرجان می باشد.

لازم به ذکر است درصورتی که اطلاعات وارد شده(فیلدهای اجباری) نامعتبر باشند به شکوائیه ترتیب اثر داده نمی شود.

نام ونام خانوادگی : *
نام پدر :
شماره شناسنامه :
کدملی :
تلفن همراه : *
آدرس :
میزان تحصیلات :
شغل :
نام واحد سازمانی مورد شکایت :
آیا دررابطه با شکایت خود مدرکی دارید؟ :
آیا در مراجع دیگر اقدام به طرح درخواست یا شکایت نموده اید؟ :
درصورت مثبت بودن سوال قبل نام مرجع را بیان نمائید :
آیا سابقه طرح شکایت از این دستگاه را داشته اید؟ :
تاریخ وشماره درخواست یا شکایت در مرحله قبل :
خلاصه موضوع شکایت : *
تصویر مدارک مربوط :
 
 
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *
 
 

 

انتخاب حالت کور رنگی
با انتخاب حالت کوررنگی تصاویر این وبسایت متناسب با حالت کوررنگی شما بهینه می شود
آ+
آ
آ-